Aanmelding

Beste,

Hartelijk dank voor uw aanmelding bij Psychotherapie Spectrum.

Hierbij bevestigen wij dat uw aanmelding succesvol is ontvangen. Wij zullen uw gegevens zorgvuldig verwerken. Zodra er meer duidelijkheid is over het verdere verloop van het traject — zoals de planning van een intakegesprek — nemen wij contact met u op.

Momenteel bedraagt de wachttijd enkele weken voor een intakegesprek.

Mocht u tussetijds vragen hebben, dan kunt u ons bereiken via info@psychotherapie-spectrum.nl 

Onze afdeling is te bereiken onder 06 34775166.

Locatie Huizen: Huizermaatweg 9, 1273 NA Huizen
Locatie Utrecht: Kaaphoorndreef 66, 3563 AW Utrecht

Vriendelijke groet,

Psychotherapie Spectrum

Naam aan te melden client

Achternaam *
Voorvoegsel
Voorletters *
Voornaam / roepnaam *

Adresgegevens

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Contact Details

Telefoon mobiel *
Email *

Verwijzer

Verwijzer type 
Verwijzer contactpersoon 

Verwijzer adres

Adres 
Postcode / Plaats
 / 
Mogen wij contact opnemen met verwijzer? *

Verwijsdocumentatie

Brief van verwijzer 
 
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.

Behandeling

Voorkeurslocatie 

Overige gegevens

BSN  *
 
Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj
Geboorteplaats 
Geboorteland 
Opleiding 
Leefsituatie 
Burgerlijke staat 

Verzekering

Verzekeringpolisnummer 
Verzekereraar 
Reden aanmelding 
Klachthistorieomschrijving 
Welke medicatie gebruikt U? 
Andere informatie